Exame Neurológico no paciente em morte encefálica
Coma sem resposta - Glasgow 3
Implica descobrir por completo o paciente, expondo os quatro membros. O estimulo doloroso deve ser realizado na face, utilizando a região supra-orbitaria ou a articulação temporo-mandibular. O estímulo doloroso na face permite testar a via trigeminal aferente; se houver qualquer reação motora, e sinal que o tronco encefálico não esta completamente comprometido. O estimulo doloroso sobre as unhas utilizando o cabo do martelo de reflexo pode ser utilizado observando se ocorre alteração da mimica facial. O estímulo no esterno ou nos mamilos não e o mais adequado porque não testa vias do tronco encefálico e pode elucidar reflexo medular, o que nao exclui o diagnóstico de ME.
O paciente com suspeita de ME apresenta-se com grave injúria neurológica, que frequentemente lesa o diencefalo e o tronco cerebral, impedindo que vias inibitorias originarias do telencefalo e do tronco possam atuar na medula. Consequentemente, os reflexos
de origem medular são comuns nesses pacientes (30 a 56%). Após o diagnóstico de ME, quanto mais longo for o tempo em que se mantém o suporte, mais possibilidades há de surgirem reflexos medulares. Reflexos osteotendinosos, cutaneo-abdominal, cutaneo-plantar em extensão ou flexão, cremastérico superficial e profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, sudorese, rubor, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tonico-cervical e sinal de Lazaro (flexão dos braços com ou sem apreensão) são todos sinais de reatividade medular e não afastam o diagnóstico de morte encefálica.
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Ausência de reflexos do tronco encefálico
Reflexo pupilar
via aferente - nervo optico (II) - talamo.
via eferente - nervo oculo-motor (III) - mesencefalo.
As pupilas devem estar com dilatação media ou completa (3 a 9 mm) e na linha media. A forma pupilar não e importante para o diagnóstico da ME.
Nao devem apresentar qualquer resposta (contração) a estimulação luminosa por 10 segundos. O reflexo consensual deve estar ausente. Deve ser dada atenção especial a história de cirurgia oftalmologica, uso de midriaticos topicos, atropina venosa (nao altera a contração) e trauma ocular ou da face.
Reflexo corneano
via aferente - nervo trigêmeo (V) - ponte.
via eferente - nervo facial (VII) - ponte.
Re flexo de tosse
via aferente - nervo glossofaringeo (IX) – bulbo
via eferente - nervo vago (X) - bulbo.
Nao ocorre qualquer reação de tosse, nausea,sucção, movimentação facial ou deglutição ao introduzir uma sonda de aspiração além do tubo traqueal que estimula a traqueia.
Reflexo óculo-cefálico
via aferente - nervo vestíbulo-coclear (VIII) - ponte via eferente - nervo oculomotor, abducente, troclear
(III, IV, VI) - fasciculo longitudinal medial -mesencéfalo/ponte.
Nota: Nao deve ser realizado em casos suspeitos de trauma cervical.
A cabeça e movimentada em rotação lateral, para ambos os lados, ou fletida e extendida, enquanto se observa o surgimento de qualquer movimento ocular.
Reflexo vestíbulo calórico
via aferente - nervo vestibulo-coclear (VIII) - ponte via eferente - nervo oculomotor, abducente, troclear
(III, IV, VI) - fasciculo longitudinal medial - mesencéfalo/ponte.
Deve ser certificada ausência de obstrução do canal auditivo. A cabeceira da cama deve estar elevada a 30o, sem fletir o pescoco. Infundir 50 mL de NaCl 0,9% a 0 ºC através de uma sonda fina, introduzida delicadamente no canal auditivo. Essa infusão deve ser lenta, através de seringa ou equipo. Os olhos devem ser mantidos abertos, sob vigilância contínua por dois minutos para surpreender qualquer movimento ou desvio ocular.
Teste da apneia
E essencial para o diagnóstico da ME. Possui valor preditivo positivo proximo de 100%, entretanto, ressalta-se a possibilidade de efeitos deleterios para o paciente. Por isso deve ser o último teste a ser realizado e abortado quando surgirem sinais de hipóxia
ou isquemia (PIA < 90 mmHg ou Sat O2 < 75%).
Desconexão do respirador, O2 por sonda, ausência de bradicardia, hipotensão e hipóxia. Via arterial para PIA e gasometria. PCO2>55 mmHg sem incursões respiratórias confirma a presença de apnéia.
A sua realização consiste em: ajuste os parametros do ventilador para obter PaCO2 em torno de 45 mmHg;
■ aumente a concentrção de oxigênio no ventilador para 100% pelo menos durante 10 minutos;
■ mantenha um acesso intra-arterial (arteria radial ou femoral) acoplado a uma conexao de tres vias para facilitar a coleta das gasometrias;
■ desconecte o ventilador (marque o tempo) e instale uma sonda profunda na traqueia, com fluxo de oxigênio de 6 L/min em adultos ou 1 L/5 kg/ min em criancas;
■ observe atentamente o aparecimento de qualquer incursão respiratória por 10 minutos ou até que a PaCO2 esteja acima de 55 mmHg.
Nota: A prova deve ser interrompida se ocorrer dissaturação grave (< 75%), bradicardia ou hipotensao. Nessas condicoes, o teste sera considerado válido se constatada apnéia em vigência da PaCO2 acima de 55 mmHg.
EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico de ME e essencialmente clínico e em muitos países não e necessaria a realizacao deexames complementares.
No Brasil, e obrigatoria a realizacao de pelo menos um exame complementar, demonstrando a inatividade elétrica, metabólica ou perfusional do encéfalo.
Eletroencefalografia
Doppler transcraniano
Arteriografia
A arteriografia cerebral das carótidas e vertebrais e considerada o “padrão ouro” entre os exames complementares na ME e demonstra ausencia de perfusao encefálica.
As condicões clínicas acima descritas nunca poderão mimetizar completamente a ME, porque o primeiro e mais importante pre-requisito para esse diagnóstico e conhecer e documentar (imagem ou liquor) a causa do coma, além de constatar sua irreversibilidade.
O diagnóstico de ME precisa ser entendido e conhecido por todos os profissionais de saúde.
A possibilidade da doação de orgãos e tecidos representa, paradoxalmente, diante da angústia e tristeza da morte, a perspectiva de que outras pessoas possam recomeçar e buscar nova vida e com qualidade.
Por isso, e necessaria a familiaridade com os conceitos da ME, sua identificacao correta e rigorosa. A participação ética de todos nessa ardua missão possibilitara o aumento substancial de doacões para o transplante de orgãos e tecidos.
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ARTIGOS
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PDF: medicina.fm.usp.br/gdc/docs/revistadc_103_138-143%20863.pdf