Acesso venoso profundo
A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação.A cateterização venosa percutânea inicia-se com Aubaniac em 1952, puncionando a veia subclávia com agulha para raquianestesia. Em 1962 Wilson descreve a técnica de punção de subclávia utilizando cateter e agulha, porém a popularização do método decorre do trabalho de Dudrick em 1968, sobre a importância da nutrição parenteral total.
A técnica de punção mais utilizada é a de Seldinger. Sabe-se que quanto maior o número de punções do profissional, menor a possibilidade de complicações.
( Radiologista, em 1953 efetua cateterização das artérias e coração. Seu método é adaptado para acesso venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os catéteres )
ACESSO VENOSO CENTRAL
- Veia Jugular interna ( técnica de Seldinger )
- Veia Subclávia ( técnica de Seldinger)
- Femoral ( técnica de Seldinger )
- Veia Jugular externa (Nesse caso pulciona com jelco e passa o fio guia)
- Basílica ( dissecção)
- Cefálica ( dissecção)
INDICAÇÕES:
- Monitorização hemodinamica
- Nutrição parenteral
- Colocação de cabo de Marca-passo temporário
- Inacessibilidade de veias periféricas
- Hemodiálise
- Manejo volêmico
- Administração de soluções irritantes e concentradas
CONTRA-INDICAÇÕES:
Geral: NÃO PUNCIONAR LOCAIS: Infectados, com cirurgia prévia, com trombose prévia, com anomalias congênitas e/ou traumáticas
JUGULAR INTERNA E SUBCLAVIA:
- Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
- Pacientes com terapêutica com anticoagulantes
- Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor que 50%).
- Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas)
ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS
Considerações anatômicas: Continuação da veia axilar, encontra-se fixa a sua posição por conexões com as fáscias adjacentes, ligamentos e com o periósteo, localizada abaixo do triângulo escaleno-costoclavicular. A artéria subclávia e o plexo braquial estão em situação supero-posterior em relação à veia. O nervo frênico e a cúpula pleural estão em contato com a junção jugular-subclávia.
Abordagem Infraclavicular:
- Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção, posicionar um coxim sob os ombros.
- Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula.
- Preparar pele e colocar campos estéreis.
- Anestesiar pele e tecido subcutâneo.
- Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml. Avançar agulha lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica, até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter.
- Nunca tracionar somente o cateter pois pode haver laceração do mesmo.
- Conectar equipo de infusão e verificar refluxo sanguíneo.
- Fixar cateter com sutura
- Realizar curativo
- Elevar cabeceira da cama.
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COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA.
Específicas da cateterização
- Pneumotórax
- Hemotórax
- Punção arterial
- Arritmia cardíaca
- Lesão do ducto torácico
Inespecíficas da cateterização
- Infecção
- Trombose venosa profunda
- Embolia gasosa
- Secção do cateter
Cuidados gerais pós-procedimento
1. Auscultar campos pulmonares e verificar se o murmúrio vesicular é simétrico
2. Solicitar radiografia de tórax
3. Não infundir soluções hipertônicas até que esteja comprovada a posição do cateter.
4. Realizar troca diária do curativo
POSICIONAMENTO DO CATETER: A posição correta da ponta do cateter é na porção distal da veia inonimada ou na porção proximal da veia cava superior. Antes da realização da radiografia podemos prever a posição do cateter utilizando os seguintes reparos:
PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA
Veia jugular interna
A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula. Tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico.
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VJI - Veia Jugular Interna: Punção homolateral em direção ao mamilo no ápice das inserções do esternocleiomstoideo ( ESCM ), próximo a veia jugular externa ( VJE )
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Indicações
- Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular
Contra-indicações
- Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular
- Lesões traumáticas e queimaduras cervicais.
COMPLICAÇÕES
- Específicas da cateterização
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Punção da jugular interna " TÉCNICAS "
Mais utilizadas a medial e posterior.
Abordagem Medial:
- Colocar paciente em posição de Tredelemburg, virar cabeça para o lado contra-lateral a punção. Colocar coxim sob ombros.
- Escolher local de punção. Pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas inserções do músculo esternocleidoocciptomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida.
- Preparar pele e colocar campo estéril.
- Anestesiar pele com lidocaina no local selecionado. Utilizar agulha como explorador após ter feito ângulo de 30 graus, direcionando a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não consiga punção da veia angular 5 a 10 grau em relação ao plano medial.
- Introduzir agulha de cateterização, conectado a uma seringa de 10 ml, introduzir com a mesma inclinação e profundidade da agulha exploradora. Manter aspiração até que ocorra refluxo de sangue. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir embolia gasosas.
- Passe o fio guia.
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- Passe o dilatador
- Introduza cateter atraveis do guia e depois retire o guia
- Fixar cateter à pele usando sutura
- Conectar equipo de infusão e certificar que ocorre refluxo de sangue.
- Realizar curativo
Abordagem Posterior:
- Mesmo posicionamento da punção medial
- Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esterno-cleidocciptomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do esternocleidocciptomastoideo. Palpar carótida
- Preparar pele e colocar campo estéril.
- Anestesia da pele com lidocaina.
- Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido no passo 2. Introduzir com ângulo de 30 grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua ate que ocorra refluxo de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter.
- Conectar sistema de infusão e verificar refluxo sanguíneo.
- Fixar cateter à pele com sutura e realizar curativo.
PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL
º Indicação
Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno.
º Contra-indicações
Semelhante ao acesso da veia jugular interna.
º COMPLICAÇÕES
Especificas da cateterização
Punção de artéria femoral comum.
Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos.
Inespecíficas da cateterização
Semelhante ao acesso da veia jugular interna
Rx mostrando posicionamento cateter
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Veia jugular interna esquerda
Veia jugular interna direita